[shǒu shù]

手术

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手术(shǒu shù)指医生用医疗器械对病人身体进行的切除、缝合等治疗。 以刀、剪、针等器械在人体局部进行的操作,来维持患者的健康。是外科的主要治疗方法,俗称“开刀”。目的是医治或诊断疾病,如去除病变组织、修复损伤、移植器官、改善机体的功能和形态等。早期手术仅限于用简单的手工方法,在体表进行切、割、缝,如脓肿引流、肿物切除、外伤缝合等。故手术是一种破坏组织完整性(切开),或使完整性受到破坏的组织复原(缝合)的操作。随着外科学的发展,手术领域不断扩大,已能在人体任何部位进行。应用的器械也不断更新,如手术刀即有电刀、微波刀、超声波刀及激光刀等多种。因之手术也有更广泛的含义。
中文名
手术
外文名
operation
词 目
手术
拼 音
shǒu shù
俗 称
开刀
分 类
医疗

词语概念 编辑

基本信息

词目:手术
拼音: shǒu shù
注音: ㄕㄡˇ ㄕㄨˋ[1]

基本解释

(1) [operation]∶医生用医疗器械对病人身体进行的切除、缝合等治疗
要是不立即做手术,这伤员很快就会死亡。——《截肢和输血》
(2) [medium]∶手段、技巧
各种漏税的方法和手术[1]

引证解释

1.外科医师用刀和其他器械治疗某些疾病的方法。如切除病灶或修复身体上的缺损,以恢复或改善身体的功能。 魏巍 《东方》第六部第十二章:“医生犹豫了一下,脸色沉重地说:‘很可能是气性坏疽,恐怕要施行手术。’”
2.手段;方法。中国近代史资料丛刊《辛亥革命·各省起义·浙军攻取南京详情》:“讵 淞 浙 两军统领暨参谋官用兵手术非常灵敏,自占领 乌龙山 后,仅留一小部分於该处,乘夜拔队攻取 募府山 炮台,至天明,民军均齐集该炮台附近。”[1]

概述 编辑

早期手术仅限于用简单的手工方法,在体表进行切、割、缝,如脓肿引流、肿物切除、外伤缝合等。故手术是一种破坏组织完整性(切开),或使完整性受到破坏的组织复原(缝合)的操作。随着外科学的发展,手术领域不断扩大,已能在人体任何部位进行。应用的器械也不断更新,如手术刀即有电刀、微波刀、超声波刀及激光刀等多种。在治疗心脏预激综合征的手术时,可借助高功能电子计算机定位。有的手术操作也不一定要进行切割来破坏组织,如经各种内窥镜取出胆道、尿路或胃肠道内的结石或异物;经穿刺导管用气囊扩张冠状动脉,或用激光使闭塞的血管再通等。因之手术也有更广泛的含义。但绝大多数手术仍以医师的手工操作为主。

分类 编辑

按学科分类

可分为普通外科手术、骨科手术、泌尿系手术、胸科手术、心血管手术、脑神经手术、妇产科手术、眼科手术、耳鼻喉科手术及整形外科手术等。由于外科系统科学的不断发展,分工更精细,手术种类也更多而专门化。如普通外科中又分出头颈部、腹部、肿瘤、烧伤和器官移植等手术;整形外科手术也分为以功能为主的整形手术和以美容为主的整容手术,甚至以鼻、眼、乳腺等器官划分专一的手术。

按病情的急缓

可分为:①择期手术。施行手术的迟早不致影响手术效果。如十二指肠溃疡经内科治疗无效,而需行胃大部切除的病例。②限期手术。施行手术时间虽然尚可选择,但不宜过久延迟的手术。例如胃癌、乳腺癌等各种癌的根治术,或十二指肠溃疡并发幽门梗阻准备行胃大部切除术等。③急症手术。需在最短的时间内迅速施行的手术。如肝或脾破裂出血、绞窄性肠梗阻、硬膜外血肿、开放性骨折等。准备手术的时间应尽量缩短。

按手术次数

可分为:①一期手术。即一次完成的手术,绝大多数手术均属此类,如体表肿物切除等。②分期手术。指由于各种条件的限制,需间隔一定时期分次完成的手术。如乙状结肠扭转,肠管已有坏死,切除坏死肠段后,因结肠血循环不良,细菌较多,一期吻合不易愈合,故可将两断端外置作结肠造瘘(临时性手术),以后再做二期吻合术(永久性手术)。整形外科用分期手术法,可将腹部皮瓣经上肢转移到头颈部。分期手术中,以二期手术为多。

按手术目的

可分为:①诊断性手术。为明确诊断而做的手术。如活体组织检查、开腹探查术等。②根治性手术。一般指肿瘤而言。良性肿瘤完整切除即可;恶性肿瘤根治手术则要求将原发灶与相应区域淋巴结一并整块切除。③姑息性手术。按污染情况 可分为三类:①无菌手术。指不受细菌沾染的手术。如甲状腺切除、疝修补、截骨术等。切口多愈合良好,瘢痕小,此即一期愈合。②污染手术。操作中会受到细菌沾染的手术,如胃肠道手术,肠腔内细菌会污染手术区域。经适当处理,如术前肠道准备,术中减少沾染等,多数切口也能获得一期愈合。有的污染伤口可先保持开放2~3天,以引流分泌物,待无明显感染时再缝合,常可达到近似一期的愈合,这称为三期愈合。③感染手术。指在已感染的部位进行操作的手术,如脓肿切开引流等。感染伤口要通过肉芽组织增生达到愈合,这称为二期愈合,又称瘢痕愈合。

手术方法 编辑

手术指征

手术适应症也称手术指征,指适合做某种手术的病痛。如胃大部切除术适合于治疗胃十二指肠溃疡和胃癌。手术禁忌症指不宜做某种手术的情况。例如疝部位皮肤的感染病变,是疝修补术的禁忌症。

手术体位

手术时病人的体位应以便于操作,而患者又能耐受为原则。多数手术采用仰卧位。其他尚有俯卧位(如脊柱、肛门手术)、侧卧位(如某些开胸手术)、坐位(如扁桃体摘除术)、截石位(适于肛门、会阴、阴道等部位的手术)、特伦德伦堡氏位(垂头仰卧位,头低脚高,小肠、大网膜等移向上腹,适于盆腔脏器的手术)等。

无菌术

无菌手术切口绝大多数都能愈合良好,但细菌普遍存在于人体和周围环境中,所以要采取措施,防止细菌进入伤口。无菌术就是这种预防措施,包括灭菌法、抗菌法和有关的规章制度,也就是平时所说的消毒灭菌。

灭菌法

用物理的方法,彻底消灭手术器械和敷料上的细菌,常用的方法有:压蒸气灭菌法、煮沸灭菌法、火烧法(见消毒)。

抗菌法

指应用化学方法消灭细菌。
①浸泡消毒法。用于锐利器械、塑料、硅胶制品或内窥镜等。常用药液有0.1%新洁尔灭或洗必泰溶液,用于刀、剪、针等器械,浸泡30分钟即可。加0.5%医用亚硝酸钠,可防锈。用70%酒精或10%甲醛溶液则需浸泡30分钟。用器械溶液需浸泡15分钟,其配方为:石炭酸 20g、甘油266ml、碳酸氢钠10g、95%酒精 26ml加蒸馏水1000ml。②蒸气熏蒸法。用于塑料、有机玻璃等医疗器械及缝合线等,多用40%甲醛(福尔马林)溶液,置于容量蒸格下,加入高锰酸钾,熏蒸1小时即可达到消毒目的。
空气消毒通常用乳酸蒸气消毒法,每 100m空间用80%乳酸12ml,乳酸倒入容器内,用酒精灯加热,蒸发后灭火,闭门窗半小时再通风。在破伤风或气性坏疽污染的手术间,清扫擦洗后,需用甲醛蒸气消毒,每m用40%甲醛 2ml及高锰酸钾1g。也可用紫外线灯作空气消毒,每日照射1~2小时。农村简易手术室可用5%漂白粉液喷洒后密闭1小时,或用艾叶熏屋。

手术准备 编辑

概述

手术准备是以化学方法为主的消毒过程,目的是防止手术切口的细菌感染。手术区皮肤消毒范围一般包括切口周围15cm的区域,根据具体手术而异。剃去过长的毛发并清洗后,用2.5%碘酊涂擦皮肤,待干燥发挥杀菌作用后,以70%酒精将碘酊擦净两次,以免损伤皮肤。在婴儿,面部和外生殖器以及涉及粘膜的部位,可仅用70%酒精涂擦3次;也可用0.1%洗必泰酊或0.1%新洁尔灭涂擦2次,而不用碘酊,因刺激性太强。手术区清毒后根据手术大小,铺无菌布单,即属无菌区域。稍大的手术都要铺两层以上,因手术时间较长,消毒区的皮肤的毛孔会有潜藏于深部的细菌逸出。

手术人员的准备

无菌
手术前无菌主要为以下准备:
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更衣
进手术室前要换穿清洁鞋和刷手衣裤,戴好口罩和帽子。
刷手
常用两种方法:①肥皂水刷手、酒精浸泡法。剪短指甲、除去甲缘下积垢,并用肥皂水洗手后,用无菌毛刷蘸煮过的肥皂水刷洗手和手臂,从指尖到肘上10cm处,自下而上,两臂交替刷洗三遍,每次刷完后以清水冲洗净,共需10分钟。再用无菌毛巾擦干,将水和前臂到肘上6cm,浸泡在70%酒精内5分钟。②碘伏刷手法。碘伏是碘与一种载体的化合物。肥皂洗手后,用无菌毛刷蘸0.75%碘伏,刷洗手和前臂1次,共5分钟,范围同酒精浸泡法。待碘伏自然干燥,可逐渐释放碘,刺激性小,效果可持续2~4小时,方法简便,已逐渐推广。其他尚有用0.1%新洁尔灭泡手、氨水洗手法等。
穿戴手术服
穿无菌手术衣方法是将手术衣轻轻抖开,提起衣领两侧,将双手插入袖内,两臂前伸,由巡回护士协助穿上后,两臂交叉提起腰带送向后方,由护士在身后系紧。
多用高压蒸气灭菌干手套。戴法是用左手捏住手套套口翻折部,右手先插入右手手套内,再用已戴好手套的右手插入左手手套的翻折部,帮助左手插入手套内。
在基层,有时用煮沸消毒法消毒手套,此法消毒方便,且能延长橡皮手套的使用次数。戴湿手套时,手套内要先盛放少量无菌水,使手套撑开,便于戴上。戴好手套后,将手腕向上举起,使水从肘流下。用湿手套时,要先戴手套后穿手术衣;戴干手套时,则反之。
进行半小时以内能完成的浅表组织手术,如体表小肿物、外眼手术及鼻息肉摘除等,刷手后可不戴手套,不穿手术衣。条件许可时,仍以戴手套、穿短手术衣为妥。如不刷手,则需戴干手套。

手术前对于患者的准备

为r18漫画bg了手术能顺利进行,防止术后并发症,达到预期疗效,必须做好手术前的准备工作。
思想准备  正规医院手术前要进行术前讨论,对病情与手术方案作全面考虑,做好病人和家属的解说工作,向家属作必要的交待,并签署手术同意书,使医护、病人和家属能更好的理解与配合。
耐受力的准备  包括一般准备和特殊准备。①一般准备。包括测定出、凝血时间,并根据手术性质检查心、肺、肝、肾功能,测定血型和配血。让患者进行适应手术和术后变化的锻炼,如甲状腺手术病人训练肩下垫枕垂头位;多数病人不习惯在床上大小便,术前应予练习。根据具体手术要求进行一些准备性的操作治疗,如结肠、直肠癌手术前3日开始口服肠道制菌药物。手术前1日理发、沐浴,更换洁净衣服,剃除手术区毛发。再次检查有无体温升高、月经来潮等情况。术前12小时禁食、术前4小时应禁止饮水,以防麻醉后呕吐,引起r18漫画bg误吸或窒息。②特殊准备。有营养不良、高血压、糖尿病或心、肺、肝、肾功能不良的病人,应根据不同情况进行治疗,达到耐受手术标准后,方能进行手术。如糖尿病患者血糖应稳定于轻度升高状态(100~250mg%),糖尿+~+ + +。需有特殊准备的某些疾病,如甲状腺功能亢进症要求在甲状腺功能亢进基本控制正常后,再服用复方碘化钾溶液1~2周,以减少甲状腺的血流量,使腺体缩小变硬利于手术。

手术室 编辑

进行手术操作的主要场所,设备条件不一,基本要求相似,即地位大小适中,采光通风良好,便于清洁消毒。最好将手术室建立在接近外科病房的一端或楼房的上层,以便于接送病人和管理;尽量安排在朝北的一面,以便能保持恒定、柔和的光线;根据使用目的面积大小不同,一般30m左右;配以磁砖墙和水磨石地。如果用油漆,则以浅蓝或浅绿色为宜;要有纱窗。先进的手术室已采用超滤层流装置;于靠近入口处,最好能有复苏或术后恢复室,在基层或野战医院,不能要求过高,达到清洁光亮即可。手术室应有严格的规章制度,并定期清洁、通风、消毒。

手术并发症 编辑

综述

由于手术会造成损伤、出血等,术后可出现各种并发症。例如十二指肠溃疡大出血行急诊胃大部分切除时,由于情况紧急、瘢痕粘连,可能损伤胆管、胰腺或血管,术后就可能发生出血性休克、胆瘘、胰腺炎或吻合口瘘等;由于抵抗力下降、伤口疼痛不能顺利排痰,可引起肺炎。远期由于胃肠通道和容积的改变,可能发生餐后腹胀、头晕、心悸、出汗等所谓倾倒综合征等并发症。各科手术有不同的并发症,一般并发症如下述。

心血管意外

多见于原有心脏病或动脉硬化代偿功能较差的病人。手术打击、输血或输液过快过多均可引起心律失常,心力衰竭。表现为心慌、气憋及心电改变等。对此类病人要加强心脏监测,控制输液速度,发现症状则根据具体疾患,给予血管扩张药或强心药。

肺膨胀不全和肺部感染

多见于老年和有慢性呼吸道感染史者。在胸或腹部大手术后,呼吸活动受影响,排痰不畅,呼吸道堵塞造成肺膨胀不全(也称肺不张)。主要表现为术后早期发慌,呼吸和心率加快,白细胞计数升高等。可经 X射线拍片证实。其主要预防和治疗方法为术后早期鼓励病人深呼吸;以双手从两侧向切口按压,限制切口张力后,嘱病人咳痰;每日吸入蒸气或雾化气2~3次,并给予抗菌药物。据统计,所有手术后呼吸系统并发症的发病率为5.7%,而在手术后死亡病例中,由呼吸功能不全引起者约占25%。

胃肠道并发症

甚为常见。如:①腹胀。为术后胃肠的蠕动减弱或消失。表现为肠麻痹或胃扩张,见于胸腹部大手术、休克、缺钾或麻醉时吞入大量气体后。应及时放置胃肠减压管,持续负压吸引,直至胃肠的蠕动能力恢复,可闻肠鸣音或自肛门排气,一般约需3~4日。②应激性溃疡。又称急性胃粘膜损害、出血性胃炎、糜烂性胃炎等。见于各种大手术,如脑外科或黄疸病人术后。为广泛的胃粘膜糜烂出血,呕吐咖啡样液或排柏油样便,胃镜检查可确诊。除行止血抗酸治疗外,应积极治疗原发疾患。

泌尿系并发症

主要有以下几种:①肾功能衰竭。见于大手术、失血、休克或严重感染后,平均每小时尿量不足20ml。应监测尿量,控制液体入量,必要时作透析疗法。肾功能衰竭(急性)。②尿潴留。表现为术后下腹胀满,不能排尿或少量溢尿。治疗可用暗示法(流水声),站立排尿、针刺足三里、三阴交穴或放置导尿管。

切口并发症

除因止血不完善及有死腔造成血肿和积液外,还有切口感染、切口裂开等。①切口感染。由细菌污染、局部异物和血肿等引起。于术后约3~4日起,局部疼痛加重,伴有体温上升。早期可试用抗生素、理疗控制;形成脓肿后,则应拆线引流。②切口裂开。多见于腹部手术后一周左右。在病人用力咳嗽时,听到有崩裂之声,随之有肠管或网膜脱出,或有大量血性腹水涌出。发现伤口裂开,应立即送手术室,在麻醉和无菌条件下重新缝合,可数层组织一并缝合。对营养不良、术后腹压会增高的病人,手术时应加用减张缝合。

手术器械 编辑

随着手术范围的扩展,手术器械也不断增加、改进和更新,但常用的不外乎刀、剪、针、镊、钳、钩等几类。
手术刀(scalpel):多用活动刀柄,手术时根据需要,选用长短不同的刀柄及不同形状、大小的刀片。
手术剪(surgical scissors):有弯剪、直剪和一边钝一边锐的拆线剪;钝头的及尖头的。长的钝头弯剪,多用于胸、腹腔深部手术。尖头的直剪一般用于剪线及浅层组织的解剖。眼科和成形科用的手术剪更小巧而精细。
手术镊(surgical forceps):用于夹持组织,以利解剖及缝合。镊的尖端分为有齿及无齿(平镊)。齿又分粗齿与细齿。镊的尘端又分为尖头与钝头。粗齿镊用于夹持较坚硬的组织,损伤较大;细齿镊用于精细的手术,如整形手术等。无齿镊用于脆弱的组织及脏器;精细的尖头镊对组织损伤轻,用于血管、神经手术。
缝合针(suture needle) :简称缝针,有直针与弯针,中国多用弯针。圆针用于缝合脏器、血管等,损伤较小;三角针前半部为三梭形,较锋利,用于缝合皮肤、韧带等坚韧的组织,损伤性较大。
手术钳类(surgical clamps):又分多种类型:①持针钳:或称持针器,用以挟持缝针,缝合组织。也可用于夹持刀片,协助上刀片及下刀片。②血管钳:有各种类型,主要区别在于齿槽床的不同,有直、弯、直角、弧形等。常用的血管钳尖端为平端。用于血管手术的,齿槽的齿较细、较浅,弹力较好,对组织、血管的压榨作用小,造成的损伤较轻,故称无损伤血管钳,其他尚有夹持软组织的组织钳(鼠齿钳)、夹持胃和肠管的卵圆钳、固定消毒中的中钳、夹持纱布块或脏器的海绵钳(环形钳)和胃钳、肾蒂钳等。
牵开器(retractor):或称拉钩,用于术野的显露,便于操作。有各种不同类型,还有适用各种手术需要的固定牵开器等。除手动拉钩等,还有自动拉钩及全方位拉钩用于腹腔大手术的术野扩张。
吻合器械:部分胃肠道及血管外科已应用胃肠吻合器及血管吻合器来代替针线缝合,简化操作过程。其器械原理与钉书器相同,故又称钉合器如端端吻合钉合器、胃肠吻合钉合器等。

基本技术 编辑

切开(incision)

手术种类与方法有许多种,但最基本的操作是切开、止血、结扎与缝合。切口的选择要注意两个问题,一是应位于病变附近,以便能通过最合适的途径显露患处;二是要保留切口部位的生理功能,不损伤重要的解剖结构。同时又要尽可能注意美观,少留瘢痕,因此在颜面、关节、手部的切口,应与皮纹(朗格尔氏线)一致。切开时刀刃与皮肤垂直,用力均匀,一次切开皮肤及皮下组织,避免切口边缘参差不齐及斜切,深部组织要逐层切开。

止血(hemostasis)

也是手术的关键步骤止血不完善,无法辨别解剖结构,影响手术操作;术后会形成血肿,引起感染。大量出血会直接威胁患者生命。止血的主要方法有:①结扎止血,先以血管钳夹住出血组织,再以丝线结扎出血处。较大的血管也可用此种方法止血。②电凝止血,以血管钳夹住出血点后,用电凝器与血管钳接触,烧灼出血点止血。用电刀或激光刀切割组织,也有一定止血作用,可减少术中出血。③缝合止血,多用于钳夹的组织过多,结扎有困难或线结容易滑脱时。一般从钳夹组织中穿过缝针两次,缝线呈“ 8”字形,再结扎,以防遗漏血管。大血管失血则应缝合损伤处。④止血药止血,如肝脏等创面渗血时,可用明胶海绵、中药止血粉等压迫;骨断面渗血,可用骨蜡,可配合填充纱布等压迫止血。

结扎(ligation)

止血、吻合、缝合都要不断结扎。常用的结有三种,手术中最常用的是方结,其次是三重(叠)结,而不是外科结。①方结,又称平结,第一个结与第二个结的方向相反,故不易滑脱。用于结扎较小的血管和各种缝合时的结扎。②三重(叠)结,是在方结的基础上再加一个结,此第三结与第二个结方向相反,较牢固,故又称加强结。③外科结,打第一个结时绕两次,使磨擦增大,故打第二个结时不易滑脱和松动,比较可靠。平时少用,多用于大血管或有张力的缝合后的结扎。打结方法,常用的是单手打结法,另有双手打结及持钳打结法。

缝合(suturing)

组织切开后,修复、重建均需缝合,因此缝合也是手术基本技术之一。根据情况可应用各科缝合方法,如间断缝合和连续缝合;加强切口各层闭合力的减张缝合和包埋阑尾切除后的残端、闭合穿孔肠道的荷包缝合等。缝合时应按层次进行严密正确的对合。不能只缝浅层而留下死腔(空隙),以免腔内积血积液,这不但阻止愈合,还可招致感染。皮肤缝合后应稍隆起,结扎线松紧合适;缝线密度根据部位、张力和美观等因素来决定,不能仅从缝合针数来判断手术的大小和质量。如整形科缝合颜面部切口时,针距小,所带两侧组织少,针数虽多,而瘢痕少。愈合情况和患者本身条件也有关。
内脏和切口深层组织的缝合均不拆线,皮肤缝线均应拆除,拆线时间要参考切口的部位,缝合时的张力,组织愈合能力等因素,不能机械地规定。一般头颈部的缝线手术后4~5天拆除,躯干部5~7天,四肢8~10天,减张缝线则在12~14天左右方拆除。
常用的缝线可分为可吸收及不可吸收两大类。可吸收线有:①肠线,取自羊或牛的小肠,分普通与铬制两种。普通肠线约7天左右开始被吸收,现今少用;铬制肠线约14~21天左右逐渐吸收。肠线主要用于内脏如胃肠、膀胱、胆道等粘膜层或全层及腹膜的缝合。在感染的创口中使用肠线,可减少由于其他不能吸收的缝线所造成的难以愈合的窦道。但肠线属异种蛋白质,在吸收过程中,组织反应较重。②吸收性合成纤维,有聚羟基乙酸、聚乳酸羟基乙酸、聚二氧杂环己酮和聚乙酸维尼纶等。这类纤维组织反应轻,吸收时间延长,有时可达一月以上,并可能有抗菌作用,故较铬制肠线更优越。不被吸收的缝线,常用的有:①丝线,是手术中最常用的缝线,特点是组织反应小;质软不滑,便于打结,不易滑脱;拉力较好,且价廉,易获得。但因不被吸收,为永久性异物,因此应尽量选用细丝线。②不吸收性合成纤维,如尼龙、锦纶、涤纶、普罗伦等,具有拉力强、组织反应轻,对组织损伤小等优点,且可以加工成很细的线,与缝针相连,制成无损伤缝合针线,用于显微外科及整形手术。③金属丝,常用不锈钢丝,刺激性小,拉力大,缺点是不易打结,并有割断或嵌入组织的可能。多用于骨骼固定,筋膜或肌腱缝合等,而皮肤及深层切口的减张缝合已逐渐被粗尼龙线所取代。
曾经一度试用各种粘合剂代替缝合,但因效果不理想,未能推广。

引流(drainage)

使体内腔隙中的内容物排出体外的方法。目的是使积脓或积液及时排出,促使死腔缩小或闭合。常用的有卷烟式引流、纱布或凡士林纱布、胶管或塑料管引流等。有时可通过负压作用将腔内液体吸出,使死腔迅速缩小,如半开放的套管吸引可防止套管侧孔被周围组织完全封闭。引流物为异物,应尽量选用刺激性较小者,放置时间应尽可能地缩短,一般引流物放置24~48小时;管状引流根据要求而定,一般不超过一周;卷烟式引流为48~72小时,若分泌物较多,可适当延长,但应逐渐转动拔出1~2cm,以利引流。操作过程均应严格遵守无菌技术。引流物应放在最低位置,并注意观察引流液体的性质和数量。

手术计划 编辑

综述

手术者术前要充分了解病情、病史、诊断和检查结果,并亲自作体检,根据具体情况,订出手术计划。疑难病例要经过会诊讨论,订出周密的方案。

术式选择

治疗同一种疾病,可有不同的术式。如外科的溃疡病、妇科的子宫脱垂、眼科的上睑下垂和整形科的唇裂修补术等等,都有很多种手术方式,需结合具体条件选择恰当的术式。

手术步骤

同一类型手术,因病人条件不同,操作步骤可有差异,术者事先考虑好,手术方能有条不紊地进行。

应变措施

术前虽作详细检查,但由于病变多在体内,难以精确判定,并可能发生出血、休克、窒息等多种情况,应定出应变措施。如发现肿瘤不能切除时,可用血管结扎、短路手术、血管插管化学治疗、金属夹定位放射治疗等姑息手术代替根治手术。

其他

手术计划中也应包括特殊的术前后处理和对麻醉方法的建议等。

手术记录 编辑

每次手术后,应由手术者写手术记录。首先要注明手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者、麻醉师姓名和麻醉方法等基本项目。记录本身应包括以下各项:①患者体位、皮肤准备及其切口。②探查有关脏器、组织及主要病理所见。与临床诊断不符合时,更要详细记录。③决定所施手术方法的原因。④手术的重要步骤,包括缝合方式、所用缝线、有无引流或固定等。最好能绘图说明。⑤手术时及术终时患者情况,术中的用药和输血、输液等治疗项目,麻醉效果是否良好等。⑥病变标本肉眼所见,是否送病理科检查等。

伤口处理 编辑

综述

不同伤口有不同的处理方法。伤口的种类有:①清洁伤口,指未受细菌沾染的伤口,多为无菌手术切口,经过正确缝合处理,都可达到一期愈合,应注意保护伤口防止污染,一般在术后5~7天拆线。②污染伤口,指沾有细菌,但尚未发生感染的伤口,可清创缝合。③感染伤口,由于组织损伤,细菌侵入并繁殖,引起急性炎症、坏死或化脓的伤口。应迅速控制感染、换药,促使伤口肉芽组织健康生长,到达二期愈合,或为延期缝合、植皮创造条件。

清创

污染伤口的处理方法,目的是使污染伤口转变成清洁伤口,争取一期愈合。一般软组织损伤的清创步骤为:①清洗伤口,适当麻醉后(一般用局部麻醉)清洗伤口周围皮肤,除去毛发,用软毛刷蘸肥皂水刷洗皮肤,再以大量无菌生理盐水冲洗伤口。②清理伤口,用碘酒、酒精或新洁尔灭消毒伤口周围皮肤后,铺无菌巾,仔细探查伤口,取出异物,切除坏死组织,修整创缘。③缝合伤口,一般新鲜伤口,污染轻,受伤12小时内处理的,多可即时按层缝合,此即一期缝合;损伤时间长,污染严重者,可只缝合深层,或暂填凡士林纱布或盐水纱布,3~5天后,分泌物减少,伤口部色泽较好时再缝合,此即延期缝合。污染伤口经清创后,处理与一般缝合伤口相同,但需要密切观察,若有感染应及时处理。

换药

也称更换敷料。多用于感染伤口,目的是观察伤口,清除异物,引流脓液,控制感染,促进伤口愈合。换药要遵守外科无菌操作规则,全部用消毒器械与敷料,防止交叉感染。换药间隔时间要依伤口的具体情况而定。缝合清洁伤口一般在术后3天或拆线时检查;浅层感染轻的伤口,可2~3天更换敷料一次;脓液较多的伤口,要每日更换一次,湿透敷料时可随时更换。一般伤口可用等渗盐水纱布敷盖;分泌物减少,肉芽组织健康后,可用凡士林纱布敷盖;肉芽组织高出创面影响愈合,可剪去;肉芽组织水肿的,可用3~5%高渗盐水或50%硫酸镁溶液湿敷。伤口局部一般不用抗生素,某些细菌感染可侵蚀伤口组织,可应用抗菌药物,如绿脓杆菌感染可用0.1%苯氧乙醇或磺胺嘧啶银等。

麻醉

见麻醉、局部麻醉全身麻醉

新型手术器械和设备

高频电刀已沿用多年,是利用高频电流接触组织造成的强大电阻而产生的高温来切割组织,凝固血管。由于安全有效,设备容易购置,仍普遍使用。
激光对机体有热作用,压强作用、光化作用、电磁场作用和生物刺激作用。这种生物效应能使蛋白变性、组织凝固、坏死、炭化或气化。激光“刀”主要是利用激光的热作用,多用CO2激光,用强激光束对病灶施行凝固、气化和切割,在气化切割组织的同时,还可止血。激光具有凝固封闭小血管和淋巴管的作用,因此,用激光切除肿瘤,出血较少并可减少肿瘤细胞扩散。功率较高的激光,已应用于肝、胃、肾、脑、骨等部位的手术和烧伤切痂等。由于激光作用精确,可严格控制手术深度及宽度,对周围健康组织损伤小,手术范围仅约1mm,术后反应小,故可应用于治疗闭角型青光眼虹膜穿孔术及其他需要精雕细刻的手术。激光和光导纤维内窥镜结合制成“光纤手术刀”,用于治疗上消化道出血,或对癌瘤、息肉、血管瘤等进行切除、气化或凝固治疗。如对早期隆起型胃癌,有用激光行根治性治疗的报道。还可用来粉碎胆道、尿路的结石、开通狭窄或闭塞处,去除肿瘤;甚至可用以治疗血管闭塞性疾患;还能透过眼屈光介质对眼底施行手术,而不用切开任何部位。由于激光是用光线、器械不直接接触手术野,感染机会也少。在中国激光手术已应于外科、妇科、五官科、眼科、口腔科皮肤科、肛肠科及整形等科,并已能自行设计制造各型激光手术机。
超声“刀”即利用超声进行切割。超声波是一种频率高于2万赫兹的机械压力波,由于它方向性很强,其机械能量容易集中,故小能量的超声波常用于诊断体内疾患;外科手术则应用更强大的超声波作非侵入手术刀,利用其振动能和局部转换的热能切割组织。如作肝叶切除时,超声刀可将肝实质“切”开,而保留胆管、血管,以作进一步的结扎处理,较常用于手术刀更迅速而安全。
微波“刀”即利用微波切割。微波电磁场的方向可超高速变换,每秒可达2450×10次,在其作用下,体液中的极化的电介质分子也随之转换方向,在局部组织产生电介质热。因此微波有凝血、止血的效果。微波刀应用于实质器官的手术,如肝、肾、脾、肺、脑、卵巢等手术,并可通过内窥镜作止血、凝血及早期肿瘤的切除。
等离子体手术刀简称等离子刀。等离子是指热离子化气体的物理状态。刀尖内有一直流电弧,当工作气体(氩或氖)通过电弧时,使气体离子化,温度升高,从刀尖发出高温的中性等离子气体,形成一条可见的,直径1mm,长约1cm,温度3000℃的喷气,能切割和烧灼组织,作用与CO2激光相似。等离子刀的优点是容易操作,使用安全,价格较低,组织界面上的液体不影响其效力。
其他如通过冷冻器械应用液氮等致冷的“冷刀”;用高速喷射水流的“水刀”和玻璃手术刀等,都曾试用,但均缺少临床应用价值。

术后处理 编辑

综述

从手术完毕到病人基本上恢复健康的这一段时间,称为手术后期。手术后处理的目的,是采取各种必要的措施,减轻病人的痛苦,预防和及时处理术后并发症,使病人顺利恢复健康。一般中型手术约需7~14天。

一般反应及处理

最常见的反应有疼痛、发热、恶心、呕吐、呃逆等。①疼痛。麻醉作用消失后,病人开始感觉切口疼痛,24小时内最剧烈,2~3日后明显减轻,故中、大型手术后24小时内,可常规肌肉注射哌替啶50mg或吗啡10mg,应安静休息、避免用力活动,以减轻疼痛。②发热。术后开始阶段为组织分解期,特点为轻度发热、不思饮食。一般在 38℃以下,3~ 5日恢复正常。若发热持续一周以上或不断升高,应考虑并发感染。③恶心、呕吐。常见病因是麻醉反应,待麻醉药物作用消失后即可缓解。若无其他原因,不作特殊处理,但要防止误吸。若伴有严重腹胀,则可应用持续性胃肠减压。④呃逆。术后呃逆可能是神经中枢或膈肌直接受刺激所引起,可采用压迫眶上神经、短时间吸入二氧化碳、胃肠减压、给予镇静药物或针刺等。

营养

非腹部手术,全身反应小的,术后即可逐渐恢复饮食;大手术,反应较明显者,需待1~2日方可进食。腹部手术尤其是胃肠道手术后,一般需禁食2~3日,待胃肠道功能恢复后,开始逐渐从少量流食,到6~8日恢复普通饮食。禁食及进少量饮食期间,均需从静脉供给水、电解质和营养。

护理

见护理、重症监护

手术病人的心理问题

手术对于病人是一种严重的心理应激,它通过心上的疑惧和生理上的创伤直接影响病人的正常心理活动,并由此对手术后的康复产生影响,甚至决定手术的成败。调查表明,多数病人在术前有较严重的顾虑,尤其是病情稳定的择期手术病人。产生顾虑的原因常是对手术的不了解、对手术效果的怀疑、对医生的选择、怕手术中疼痛以及其他家庭、社会、人际关系中的问题(杜小欧,1984)。例如,儿童扁桃体手术时产生的焦虑原因为:住院、对麻醉的预期(死亡的危险、惩罚及强制执行)、手术本身及怕打针。焦虑原因随年龄而异,如1~5岁组,80%怕住院、5%怕麻醉、10%怕打针;10~13岁组只有1%怕住院,约10%怕麻醉、30%怕手术、怕打针的仅5%(Jassner 1952)。
术前情绪状态与手术后适应相关。术前畏惧水平中等者,其术后适应较好。因为中等畏惧反映了对现实情境的平衡,而且伴有一种在危险征候与保证之间的适应分辨能力。术前不表现畏惧者,因为缺乏应对的思想准备,反而表现适应不良。过度畏惧者则由于应对过分而烦恼(Janis,1958)。术前畏惧中约62%的患者怕麻醉,15%怕开刀;23%有“其他恐惧”,主要是怕“癌”或怕丧失控制(Ramsay,1972)。约有55%的病人怕丧失独立性(如本来可由自己做的事要他人帮忙);缺少住院经验也可引起畏惧(Freuch1979)。
Johnston(1967-1980)的系列研究表明,手术病人在入院前、入院时、手术时及手术后都可体验到高水平的焦虑,并不仅限于手术前不久的一段时间。在手术当天早晨虑达到最大水平的只是少数。[2]
参考资料
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